COMUNE DI GAVELLO
Provincia di Rovigo
U.L.S.S. n. 18 della regione Veneto
DOMANDA PER SERVIZIO DI TELESOCCORSO E TELECONTROLLO
Il/La sottoscritto/a ...........................................................................................................
nato/a a ....................................... il
.............................. residente a ...............................
in Via ......................................................... telefono
.............../.......................................
o, in mancanza, n. ............./........................ relativo al Signor
...........................................
................................. (nome e cognome del vicino o parente), Via
.....................................
CHIEDE
di poter usufruire del SERVIZIO di TELESOCCORSO e TELECONTROLLO domiciliare ai sensi della L.R. 4 giugno 1987 n. 26. Al riguardo
DICHIARA
sotto la propria responsabilitā che (barrare le voci che interessano):
vive solo (o in coppia sola);
č stato dichiarato a rischio dei sanitari;
negli ultimi tre anni č stato ricoverato in presidio ospedaliero (precisare i motivi e la durata del ricovero): _____________________________________________________________________
ha fatto richiesta di essere ospitato in una struttura socio sanitaria;
ha richiesto di essere dimesso da una struttura socio sanitaria per essere assistito presso il proprio domicilio dal Servizio domiciliare.
Firma del richiedente
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Da compilarsi a cura dell'Ufficio Comunale
Vista la documentazione relativa al reddito mensile, presentata dal richiedente, si precisa che, decorsi i sei mesi di gratuitā, il servizio sarā:
(1)
gratuito
(2) parzialmente gratuito
(3) integralmente a carico dell'utente.
L'addetto all'istruttoria Il Dirigente
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Si ricorda che al momento della consegna della presente domanda occorre firmare pure la Formula di consenso per trattamento di dati sensibili.